近日，美国心脏病学会（ACC）发布成年糖尿病患者外周动脉疾病管理科学声明指出，糖尿病患者普遍存在外周动脉疾病但却被忽视，导致主要不良肢体事件和主要不良心血管事件风险显著升高（图1），当前对外周动脉疾病认知不足和诊断缺失的问题亟待解决。
图1 糖尿病伴外周动脉疾病患者的风险评估和管理
外周动脉疾病筛查
在成年糖尿病患者中，基于风险评估进行外周动脉疾病筛查已是公认的标准诊疗策略。全身脉搏触诊与足部检查，辅以适当的生理功能检测，结合戒烟指导、身体活动建议和营养咨询，是降低不良事件风险最直接的干预手段。
（1）对于有风险增强因素的无症状成年糖尿病患者，筛查外周动脉疾病是合理的，包括年龄≥65岁、吸烟、糖尿病病程≥10年、存在任何微血管病变、足部并发症或其他终末器官损伤。
（2）踝臂指数（ABI）筛查外周动脉疾病（≤0.90）简单、经济，但对于伴有血管钙化的患者敏感性不高。若ABI提示存在动脉不可挤压（>1.40），趾臂指数（TBI）则是首选的替代检测方法（TBI<0.70为异常）。
展开剩余84%（3）对于出现劳力性腿部症状但静息ABI正常或处于临界值的糖尿病患者，在平板运动后立即测量ABI，可能更有利于发现外周动脉疾病的存在。
（4）目前尚无关于连续筛查最佳频率的数据。
临床特征评估
外周动脉疾病可能是糖尿病患者最常见的心血管疾病首发表现。虽然下肢动脉疾病被定义为大动脉闭塞性疾病，但在糖尿病患者中，其表现还包括膝下小血管病变及微血管病变。
糖尿病肾病、糖尿病神经病变和糖尿病视网膜病变等微血管病变，与糖尿病伴外周动脉疾病患者的不良结局密切相关。这些疾病常共存，意味着要想对合并外周动脉疾病的糖尿病患者实施最佳诊疗，需要全面评估微血管病变的所有潜在临床表现。
根据2024年ACC/美国心脏协会（AHA）外周动脉疾病指南，外周动脉疾病分为无症状疾病、慢性症状性疾病、慢性肢体威胁性缺血和急性肢体缺血，明确外周动脉疾病分期对于评估功能障碍程度和肢体不良事件风险至关重要。
合并外周动脉疾病的糖尿病患者常存在功能受限，即使他们未报告典型跛行症状，仍可能属于"症状性疾病"，应进行相应检查。下肢动脉影像学显示有动脉粥样硬化证据但闭塞程度轻微且ABI正常的人群，属于特殊类别，目前尚未明确该人群的最佳治疗方案。
对于合并外周动脉疾病的糖尿病的患者，需要对其代谢性疾病进行全面评估，包括糖尿病类型（可能影响治疗方案选择）、确诊时间、是否存在微血管病变等并发症，并监测血脂、血压等其他风险因素。
（1）常规检测糖化血红蛋白，以及评估糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变和其他形式的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），有助于优化治疗方案，并确定合适的随访间隔。
（2）建议患者或其照护者每日进行足部检查。
（3）所有糖尿病患者每年至少应由具备资质的临床医师进行一次全面的足部评估。对于足部并发症高风险患者，建议增加评估频率。
（4）对于同时有糖尿病和外周动脉疾病的患者，建议遵循临床实践指南，积极强化对相关危险因素的综合干预。
糖尿病伴外周动脉疾病患者的管理
1、生活方式干预：
（1）建议所有合并外周动脉疾病的糖尿病患者戒烟，坚持进行身体活动，保持健康饮食。
（2）在改善有症状外周动脉疾病患者的功能状态与生活质量方面，监督性运动训练具有强有力的证据基础。如果无法进行监督性运动训练，结构化的家庭锻炼计划是一种合理的替代方案。
2、药物治疗：
（1）由于糖尿病比较复杂，患者可能受益于多学科协作诊疗团队的管理，包括心内科、内分泌科、足病科、初级保健、血管内科和血管外科。
（2）应根据现行临床实践指南，使用经证实可改善心肾和肢体结局、功能状态及生活质量的循证药物。
（3） 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）具有广泛的心肾代谢益处，应优先考虑使用。其中， GLP-1 RA中的司美格鲁肽，已被证明可改善有症状的外周动脉疾病患者的功能能力、症状和生活质量。
SGLT2i和GLP-1 RA适用于大多数心血管风险增加的糖尿病患者，包括合并外周动脉疾病者。
（4）推荐使用经证实具有心血管获益的疗法， 将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较基线降低≥50%，并达到<55 mg/dl（1.4 mmol/L）的目标值。
高强度他汀治疗是基础，必要时可联合依折麦布、PCSK9抑制剂或贝派地酸强化降脂，以有效降低心血管及肢体不良事件风险。
（5） 高血压的治疗目标应为<130/80 mmHg，若能安全实现，理想情况下收缩压应<120 mmHg。
（6） 除出血高风险人群外，应联合使用利伐沙班（2.5 mg，每日两次）和阿司匹林（75~100 mg，每日一次），以降低主要不良心血管事件和主要不良肢体事件风险。
二线方案是阿司匹林（75~100 mg）或氯吡格雷（75 mg）每日一次单药治疗，以减少主要不良心血管事件，但该方案尚未被证明可减少主要不良肢体事件。
目前缺乏证据支持双联抗血小板治疗可改善肢体预后。
3、外科和介入治疗
（1）对于有慢性肢体威胁性缺血的糖尿病患者，在截肢前均应接受保肢团队的评估。
（2）对于合并足部感染和组织缺损的糖尿病伴外周动脉疾病患者，应尽快进行血运重建治疗。
（3）优化围术期血糖管理与有效控制感染，是获得最佳治疗结果的关键。
4、监测和随访
声明指出，对于伴外周动脉疾病的糖尿病患者，随访的最佳时机尚无定论，但应根据症状严重程度、未来不良事件发生风险以及优化指南指导的药物治疗的需求进行个体化制定。
对于有足部创面的患者，应定期计算伤口-缺血-足部感染（WIfI）评分，以监测截肢风险。
建议持续管理危险因素，并优化指南指导的药物治疗。需常规关注用药依从性、可负担性等相关因素。
应鼓励患者参与监督性运动训练或结构化家庭运动计划。
关于SGLT2i或GLP-1 RA等糖尿病相关药物的围术期停药规则，目前缺乏一致性指南，应根据患者的具体情况个体化制定方案。
对于新发症状或原有症状加重的患者，TBI和运动后ABI仍是重要的评估工具。
对于血运重建术后的患者，应定期评估下肢症状、脉搏及足部状况。对于接受自体大隐静脉膝下外科血运重建且无新发症状的患者，建议在术后1~3、6、12个月及此后每年进行ABI、TBI测量及多普勒超声检查。对于接受人工血管旁路移植患者和腔内治疗的患者，常规多普勒超声检查的益处尚不明确。
接受外科或腔内血运重建的患者若出现新的下肢体征或症状，推荐测量ABI。ABI下降>0.15需警惕血运重建失败的可能，早期再干预有助于改善血管通畅性。新发静息痛、组织缺损、感染、多普勒超声提示重度再狭窄，或功能状态急剧恶化等情况，应立即进行临床评估，WIfI分期有助于判定优先处理顺序。
来源：Management of Peripheral Artery Disease in Adults With Diabetes: 2025 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology. JACC, 17 December 2025
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